Warum Ihr Arzt vom Budget spricht
Wenn Ihr Arzt von seinem Budget spricht, meint er einen Richtwert für die Kosten, die seine Rezepte verursachen. Die Kassenärztliche Vereinigung ist die Vertretung der Kassenärzte in Ihrem Bundesland. Sie vereinbart mit den Krankenkassen jedes Jahr, wie viel Geld für Physiotherapie und ähnliche Behandlungen ausgegeben werden soll. Außerdem ermittelt sie für jede Arztpraxis einen Richtwert.
Der Richtwert hängt zum Beispiel davon ab, welche Patienten eine Praxis hat und was sie verordnet. Er ist keine feste Grenze. Fällt eine Praxis zum ersten Mal mit zu hohen Kosten auf, bekommt sie zuerst eine Beratung, bevor jemand Geld zurückfordert. Sie kann dann erklären, warum sie mehr verordnet hat, etwa wegen vieler schwer kranker Patienten.
Bleibt Ihr Anspruch bei vollem Budget bestehen?
Ja, Ihr Anspruch auf Physiotherapie auf Rezept bleibt bestehen, auch wenn das Budget Ihrer Arztpraxis ausgeschöpft ist. Die Techniker Krankenkasse sagt das ihren Versicherten ausdrücklich. Entscheidend ist allein, ob Sie Physiotherapie medizinisch brauchen, und das beurteilt Ihr Arzt.
Ihre Krankenkasse kann das Rezept nicht ersetzen. Die TK weist darauf hin, dass sie weder eine Genehmigung statt eines Rezepts ausstellt noch selbst bezahlte Rechnungen erstattet. Deshalb führt der Weg fast immer über das Gespräch mit Ihrem Arzt.
Zwei Ausnahmelisten schonen das Budget Ihres Arztes
Für zwei Gruppen von Erkrankungen gibt es feste Listen, und beide entlasten das Budget Ihres Arztes. Die erste Liste nennt schwere Dauererkrankungen, bei denen Sie mindestens 1 Jahr lang Physiotherapie brauchen. Steht Ihre Diagnose darauf, gilt Ihr Bedarf ohne Antrag als anerkannt. Die Kostenprüfung der Arztpraxis lässt diese Rezepte außen vor.
Die zweite Liste nennt schwere Erkrankungen, die für eine begrenzte Zeit viel Physiotherapie brauchen, etwa nach bestimmten Operationen. Sie vereinbaren die Kassenärzte und die Krankenkassen auf Bundesebene. Bei der Kostenprüfung rechnet die Prüfstelle diese Rezepte heraus.
Bei beiden Listen kann ein einziges Rezept bis zu 12 Wochen abdecken. Für die Liste der Dauererkrankungen brauchen Sie mindestens 1 Jahr lang Behandlung. Die zweite Liste gilt oft nur für eine bestimmte Zeit, etwa längstens 6 Monate ab dem ersten Rezept nach einer Operation.
| Frage | Liste für Dauererkrankungen | Liste für schwere Fälle auf Zeit |
|---|---|---|
| Für wen? | Schwere, dauerhafte Schäden | Schwere Erkrankungen mit hohem Bedarf für begrenzte Zeit |
| Wie lange? | mindestens 1 Jahr | begrenzt, etwa längstens 6 Monate ab dem ersten Rezept nach einer Operation |
| Antrag nötig? | Nein, wenn die Diagnose auf der Liste steht | Nein, Ihr Arzt verordnet direkt |
| Wie lange reicht ein Rezept? | bis zu 12 Wochen | bis zu 12 Wochen |
| Folge für das Budget | Die Kostenprüfung lässt das Rezept außen vor | Die Kostenprüfung rechnet das Rezept heraus |
| Arztbesuch | mindestens alle 12 Wochen | mit jedem neuen Rezept |
So beantragen Sie Dauer-Physiotherapie bei der Kasse
Steht Ihre Erkrankung auf keiner Liste, ist aber ähnlich schwer und dauerhaft, können Sie die Dauerbehandlung bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Der Antrag heißt offiziell Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf. Ihr Arzt muss dafür begründen, dass Sie mindestens 1 Jahr lang fortlaufend Physiotherapie brauchen. Das kann sich auch aus mehreren Erkrankungen zusammen ergeben.
- Lassen Sie sich von Ihrem Arzt ein Rezept mit einer schriftlichen medizinischen Begründung ausstellen.
- Schicken Sie Ihrer Krankenkasse einen Antrag mit einer Kopie des Rezepts. Einen Musterantrag enthält das Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses, des obersten Gremiums von Ärzten und Krankenkassen.
- Bringen Sie das Original-Rezept in Ihre Physiotherapiepraxis. Es gilt sofort, Ihre Behandlung kann beginnen oder weiterlaufen.
- Die Kasse entscheidet innerhalb von 4 Wochen. Meldet sie sich nicht, gilt der Antrag als genehmigt. Fehlen Unterlagen, ruht die Frist, bis sie da sind.
- Geben Sie eine Kopie des Bescheids an Ihren Arzt und an Ihre Physiotherapiepraxis.
- Lehnt die Kasse ab, können Sie Widerspruch einlegen. Ihre nötige Behandlung läuft nach den normalen Regeln weiter.
Eine Genehmigung kann unbefristet gelten. Ist sie befristet, dann für mindestens 1 Jahr. Auch mit Genehmigung gehen Sie mindestens alle 12 Wochen zu Ihrem Arzt und holen ein neues Rezept.
Was Sie tun, wenn Ihr Arzt Physiotherapie ablehnt
Lehnt Ihr Arzt weiter ab, obwohl Sie Physiotherapie brauchen, haben Sie mehrere Möglichkeiten. Am wenigsten Aufwand macht die Frage nach den Ausnahmelisten.
- Bitten Sie Ihren Arzt zu prüfen, ob Ihre Diagnose auf einer der beiden Ausnahmelisten steht.
- Fragen Sie nach einer Begründung für einen Antrag auf Dauerbehandlung, wenn Ihre Erkrankung ähnlich schwer ist.
- Lassen Sie sich kostenlos von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland beraten, am Telefon, vor Ort oder online.
- Holen Sie eine zweite ärztliche Meinung in einer anderen Praxis ein. Deren Budget ist unabhängig von Ihrer bisherigen Praxis.
- Legen Sie Widerspruch ein, wenn Ihre Krankenkasse einen Antrag ablehnt.
Steht Ihre Diagnose auf der Liste für Dauererkrankungen?
Nein, Ihr Rezept belastet das Budget nicht. Ein Antrag bei der Kasse ist auch nicht nötig.
Steht sie auf der Liste für schwere Fälle auf Zeit?
Nein, die Kostenprüfung rechnet Ihr Rezept heraus. Ihr Arzt kann für bis zu 12 Wochen verordnen.
Ist Ihre Erkrankung ähnlich schwer und dauerhaft?
Nicht, wenn Ihre Kasse einen Antrag genehmigt. Ihr Arzt begründet ihn, Sie reichen ihn bei der Kasse ein.
Ja, Ihr Rezept zählt zum normalen Budget. Ihr Anspruch bleibt trotzdem bestehen, wenn Sie Physiotherapie brauchen.
Warum eine andere Arztpraxis oft weiterhilft
Das Budget gilt für jede Arztpraxis einzeln. Ein anderer Arzt beurteilt Ihren Bedarf deshalb neu und kann ein Rezept ausstellen, wenn er die Physiotherapie für nötig hält. Bei ihm beginnt auch die Zählung der üblichen Behandlungen von vorn.
Vor einem Wechsel lohnt trotzdem ein offenes Gespräch mit Ihrem bisherigen Arzt. Er kennt Ihre Vorgeschichte, und ein begründeter Antrag auf Dauerbehandlung kann schneller helfen als ein Neuanfang. Ein neues Physio-Rezept gilt 28 Tage bis zur ersten Behandlung, planen Sie den Termin also gleich mit.
Häufige Fragen
Darf mein Arzt mir wegen des Budgets keine Physiotherapie mehr verschreiben?
Nein, ein volles Budget ist kein Grund, Ihnen Physiotherapie zu verweigern, die Sie medizinisch brauchen. Das Budget ist ein Richtwert für die ganze Praxis, keine Grenze für Sie. Über Ihr Rezept entscheidet Ihr Arzt nach Ihrem Bedarf.
Muss die Krankenkasse weitere Physiotherapie genehmigen?
Nein, weitere Rezepte für Physiotherapie braucht die Krankenkasse nicht zu genehmigen, auch nicht über die übliche Gesamtzahl hinaus. Ihr Arzt notiert die Gründe in Ihrer Akte. Einen Antrag gibt es nur für die Dauerbehandlung, wenn Ihre Diagnose auf keiner Liste steht.
Wie lange braucht die Krankenkasse für einen Antrag auf Dauer-Physiotherapie?
Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf Dauer-Physiotherapie innerhalb von 4 Wochen entscheiden. Meldet sie sich nicht, gilt der Antrag als genehmigt. Fehlen Unterlagen, ruht die Frist, bis sie da sind.
Kann ich während des Antrags auf Dauer-Physiotherapie schon behandelt werden?
Ja, das Rezept für Dauer-Physiotherapie gilt sofort, auch während die Kasse den Antrag prüft. Die Kasse übernimmt die Kosten. Wird der Antrag abgelehnt, läuft die nötige Behandlung nach den normalen Regeln weiter.
Hilft ein Arztwechsel, wenn mein Arzt keine Physiotherapie mehr verschreibt?
Ja, ein Arztwechsel kann helfen, weil das Budget für jede Arztpraxis einzeln gilt. Ein anderer Arzt beurteilt Ihren Bedarf neu und kann ein Physio-Rezept ausstellen. Eine Genehmigung Ihrer Kasse für die Dauerbehandlung gilt auch beim neuen Arzt.
Wo bekomme ich kostenlose Hilfe, wenn mein Arzt keine Physiotherapie mehr verschreibt?
Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland berät Sie kostenlos und unabhängig von Kassen und Praxen. Sie erreichen sie über ein kostenfreies Beratungstelefon, in Beratungsstellen vor Ort und schriftlich über ein Online-Portal.